Urinary tract infections in women: diagnosis and management in primary care

作者：Josip Car

尿路感染的发病率在所有感染中占第二位，有相当大量的女性罹患本病并给她们带来了极大的痛苦。但对她们的保健措施并不很完备，例如很少有关于如何预防其发生的研究，而且在临床实践中常常会发生过度检查的情况。本文主要以一些常用的推荐治疗方案为基础，讨论女性尿路感染的处理方法，但如性交后排空尿液等，尚没有研究基础。

膀胱炎是一种下尿路感染，它可以引起排尿疼痛、尿频、尿急和血尿，或者是和排尿无关的耻骨上区疼痛。而当患者存在发热、腰痛、恶心和呕吐时，通常提示为上尿路感染（肾盂肾炎）。此时尿中通常存在白细胞，并可以通过显微镜检发现。

易感因素

每年约有15%的女性会发生尿路感染，其中大于25%的患者至少会有一次复发。

年轻女性易患急性膀胱炎的高危因素包括既往有膀胱炎病史，或者是有频繁、近期性交史。通常性交后48小时内急性膀胱炎的发病率是一般情况时的60倍，而性交时无论是在阴道隔膜还是避孕套外涂用杀精剂，约会增加2-3倍的大肠埃希氏菌或腐生葡萄球菌的感染可能。

另外，女性妊娠期间尿路感染也很常见。由于在此期间激素水平的改变，其第6、7个月肾盂肾炎的发生率最高。而且，妊娠期的这种感染或无症状性菌尿与肾盂肾炎、早产和死胎的发生密切相关。所以对妊娠期女性应常规监测是否存在无症状性菌尿，并应及时使用抗生素治疗这种状态。

尿路感染的诊断

临床工作中对上尿路和下尿路感染的鉴别可能很困难。一般用于区分两者最好的无创方法是观察患者对抗生素治疗的反应。

病史

膀胱炎的症状包括：

l         尿频（平均每天排尿大于6次）

l         排尿困难

l         尿急

l         痛性尿滴沥（由于膀胱和尿道肌肉痉挛导致的一种排尿延迟和排尿疼痛的状态）

l         血尿

l         耻骨上疼痛

l         排尿异味

急性肾盂肾炎的症状包括

l         发热

l         寒颤

l         呕吐

l         腰痛或腰部触痛

并且上述症状通常发作迅速。

体格检查

检查包括：患者是否有发热、腹痛、腰部触痛或可触及肾脏肿物（提示肿瘤）。

复发性感染患者可以准确的诊断自己是否存在下尿路感染。之后通过电话咨询来治疗急性非复杂性膀胱炎一般是安全可靠的。但目前所公认的、常用的治疗草案只适用于低危因素、近期没有膀胱炎发作病史、不伴阴道炎和子宫颈炎的女性患者，有一些还规定患者年龄应小于55岁。而当患者不符合上述标准时，需要进行检查并寻找医生帮助。

化验检查

在初级保健科，女性膀胱炎患者发生排尿困难、尿频或肉眼血尿的几率是50%。但当其同时具有阴道炎或宫颈炎的症状时（如阴道瘙痒或分泌物增多），则约有20%的膀胱炎患者会发生误诊。当特异性症状（如排尿困难、尿频同时不伴阴道分泌物增多和刺激症状）存在时，膀胱炎的确诊率大于90%。如患者既往有膀胱炎病史，再次出现同样症状时，约有84-92%的可能存在感染。 尿液检查可以帮助确定膀胱炎的诊断，但是并非必须。

如患者症状不明显、怀疑为肾盂肾炎或者是阴道分泌物增多时，就需要进行全面的检查，包括盆腔检查、尿液分析和尿培养。而且我们需要充分可靠的尿液分析结果，因为合理的治疗一般都是以其结果为基础的（如：亚硝酸盐阳性和/或白细胞增多）。当尿液检查为血性时，就应进一步行显微镜下检查，以区分是血尿还是血红蛋白尿，并检查尿中脱落物以区分是上尿路或是下尿路感染。尿液检查发现上皮细胞数目大于20个/每高倍视野时，则提示为阴道分泌物的污染。

对于多数有症状或尿液检查阳性的患者并不需常规进行尿培养检查，除非患者具有上尿路的一些易感因素或者是复杂性感染（如：肾积水，或者是膀胱无张力）。但是当患者存在感染样症状、尿液检查正常，但不能排除尿路感染时，行尿培养检查非常必要。另外，对于症状控制不满意或在治疗后2-4周内复发的患者，尿培养能够帮助确定是否为少见细菌或者是具有耐药性的细菌感染。

此外，在检查过程中还应该注意除外性传播疾病；当怀疑妊娠时，还要检查β绒毛膜促性腺激素水平和是否有衣原体感染；另外还需要对患者进行严格的随访和针对性的治疗。

针对缓解症状的治疗可以为细菌学检查争取时间，并降低常规的或者是喹诺酮类抗生素的滥用。

用于检查的尿液常常被污染，但是教会患者行“清洁后外阴后留取中段尿”可能并没有太大的帮助。

由于解剖结构异常（可以治愈的）引起的女性下尿路感染并不常见，所以只建议对于急性肾盂肾炎或者是伴随血尿等附加症状的患者行进一步检查，如影像学（如超声或肾盂造影），或膀胱镜检查。

存在尿路感染症状时可能伴发的其它疾病

l         阴道炎或者是外阴阴道炎（如阴道嗜血杆菌性阴道炎，也称为加特纳菌性阴道炎；白色念珠菌性阴道炎；滴虫性阴道炎和其它细菌性阴道炎）-需要询问并检查阴道分泌物。

l         性传播疾病（询问性活动史和是否近期更换了性伴侣）。

l         尿道综合征是一组复杂的症候群，类似尿路感染，但是通常没有感染的证据。至少有1/4的本综合征患者有下尿路感染症状。

l         在间质性膀胱炎（病因不明的一组慢性盆腔疼痛综合征，伴有膀胱激惹症状）的诊断过程中需要排除许多其它疾病。其基本的诊断标准是尿频、尿急和盆腔疼痛持续至少6个月以上，而且未发现其它病因。

l         痛经

尿路感染的治疗

有报道认为对存在尿路感染症状患者的经验性治疗非常有效，但这可能意味着抗生素的不必要应用，而且这种治疗可能会导致细菌耐药性的产生。所以总体说来，尿液检查在治疗过程中非常重要。

但当病史非常典型时（如排尿困难、尿频不伴阴道分泌物增多和阴道激惹症状，并且具有尿路感染的高危因素），经验性治疗仍然非常重要。这是因为引起尿路感染的常见病原体及其耐药性是可预见的。

非药物性治疗方法

随机实验表明，每天应用200ml到750ml的酸果蔓果汁或越桔果汁，或者是服用酸果蔓浓缩片，可以降少症状的发生或降低10-20%复发率。

还有研究表明性交后排空尿液并不能有效的预防膀胱炎发生。也没有证据表明不良的排尿卫生习惯会增加女性尿路感染的复发。但直到目前还没有关于女性排尿频度、排尿时间、擦拭方法、冲洗、温水坐浴或者穿连裤袜是否会影响尿路感染发生的研究。

药物治疗

根据一些治疗指导，除了对易于产生抗药的患者，甲氧苄氨嘧啶是治疗尿路感染的一线用药。当患者一直应用它或者是在既往的6个月中一直使用其它抗生素时，细菌容易对本药的产生抗药性，并且这种危险性会随着患者年龄的增加而增加。据此，可以判断患者是否容易被对甲氧苄氨嘧啶耐药的细菌感染。

对大多数下尿路感染的患者，包括老年人，应用3天抗生素治疗已然足够。而单次应用抗生素治疗一般无效，但也不会发生太多的副作用。根据以往的一篇文献综述，口服7-10天的抗生素可以治疗上尿路感染。当患者有全身症状时，需要住院治疗。

如在治疗后，患者的症状仍然持续存在或继续恶化，就应该根据及时行尿培养和药物敏感试验，根据实验结果应用抗生素。

对女性妊娠患者，可应用阿莫西林250-500mg/8小时，连续10天，或者是呋喃妥英（100mg，每天两次，连续7天）治疗无症状性菌尿或者是有症状的尿路感染。头孢氨苄或者是氨苄西林也是可以选择应用的抗生素。在治愈后，她们还需要每月行尿培养检查一次，直至分娩。如果妊娠女性尿培养结果发现存在B型链球菌，则不但需要进行常规治疗还要在分娩期行预防性治疗。如果患者疼痛严重，可应用扑热息痛缓解症状。

一般的无症状性菌尿患者通常不需要治疗，即使是老年人也不会因此而增加尿路感染的发病率。对于伴有糖尿病的无症状性菌尿患者通常推荐应用抗生素治疗来预防尿路感染的发生，但是目前对于无症状性菌尿患者的处理方式非常复杂，仍然没有统一的、最优的治疗方案。

预防

健康教育对于降低膀胱炎的复发非常有效，但许多简单常见的预防尿路感染的方法仍没有充分的研究根据。

对于绝经后女性，阴道应用雌激素软膏可以降低尿路感染复发的危险性。

对于每年3次或以上尿路感染的患者需要注意以下几点：

l         可疑膀胱炎的症状一旦发作，可以短期应用抗生素治疗

l         如果膀胱炎和性交有关，需要在性交后预防性应用抗生素治疗（如：甲氧苄氨嘧啶200mg，呋喃妥英或喹喏酮类药物）

l         长期（6个月或更长时间）连续每天应用或者是每周三次预防性应用抗生素

在感染根除（治疗停止1-2周后尿培养阴性）之后需要马上开始预防复发。预防本身可能并不能减少尿路感染的复发。当预防停止甚至是长时间的预防过程中，约大于50%的患者会在3个月内再次发生下尿路感染。

随访

对下尿路感染患者一般不需要进行随访，但推荐在上尿路感染治疗后常规随访患者。

在处理女性妊娠患者尿路感染时，需要有正确可靠的诊断依据及其对抗生素对母婴副作用的彻底了解，从而确保胎儿安全，防止母婴并发症的发生。

利益冲突(Competing interests) :无申明